Парадоксы геликобактера: понимание и лечение болезни

Впервые язву желудка описал в II веке н.э. Гален. Ибн-Сина (Авииценна, 980—1037) в своем трактате «Канон врачебной науки» указал, что язва может вызвать кровотечение, «разъесть» желудок и привести к смерти больного.

Причиной появления язв в желудке и 12-перстной кишке древние врачи считали проявления нервозности и раздражительности, лечили диетой и травами.

Признанию язвы как «болезни» медицина во многом обязана Фридриху Удену, занимавшемуся вначале горным делом в Германии, а затем неожиданно для всех уехавшему в Россию, где он стал медиком и профессором патологии и терапии Медико-хирургического института в Санкт-Петербурге. Уден изучал болезни домашних животных и людей, а в 1816 г. издал первый в истории медицины фундаментальный труд о язве.

В 1825 г. французский врач Жан Крювелье, основываясь на монографии Удена, предложил считать язву желудка отдельным заболеванием и дал его классическое описание, которое признано до сих пор. Так из расстройства пищеварения язва желудка превратилась в болезнь.

Парадоксы геликобактера

Для объяснения механизма ее развития было предложено множество научных теорий (механическая, кислотно-пептическая, стрессовая, сосудистая, неврогенная и др). Но на протяжении 180 лет главной была теория, что в агрессивной кислой среде содержимого желудка жизнедеятельность микробов невозможна, а язва — результат дисбаланса агрессивных и защитных факторов. Однако несмотря на многообразие теорий, на практике язва продолжала плохо поддаваться лечению.

В 1980-х г.г. произошло открытие, которое изменило взгляд медицинской общественности на природу язвенной болезни.
Но не сразу. Лишь в 2005 г. за него была вручена Нобелевская премия по медицине.

Еще в 1888 г. врачи Bottcher и Lettulle, обнаружившие бактерии на дне язвы желудка, предложили теорию инфекционного происхождения язвенной болезни, а в 1975 г. д-р Steer описал спиралевидные бактерии в слизистой оболочки желудка при язвенной болезни.

В 1983 году в Австралии два физиолога Барри Маршалл и Робин Уоррен, изучавшие язвенный процесс, предположили, что вызывающие язву бактерии могут прятаться от разрушающего действия кислоты в толще слизистой оболочки желудка.

Исследовав кусочки желудочной стенки, полученные при биопсии у больных язвой, они обнаружили особые микроорганизмы, которые назвали Helicobacter Pylori (НР).

Однако медицинская общественность, в большинстве случаев отрицающая неординарнное, подняла их на смех. И Барри Маршаллу ничего не оставалось делать, как провести эксперимент на себе. Он выпил культуру НР и «заработал» язву.

Этот факт потряс даже самых яростных скептиков. Но больше всего произвело впечатление быстрое излечение от язвы, сделанное с помощью антимикробного препарата. Раньше такое было невозможным.

И тут скептицизм как ветром сдуло: врачи и фармацевты поняли, что открытие Маршалла и Уоррена открывает перед ними сказочные перспективы. Незатейливый лозунг «Убей микроб — излечишь язву» быстро и безоговорочно изменил на все 100% их взгляды на язвенную болезнь в целом и ее терапию в частности. Более того, согласно новым рекомендациям (Graham, Handbook in Health Care,1998), врач обязан рассеивать миф о связи стресса и язвы и важности специальной диеты для терапии.

Стресс — вещь эфемерная, его не увидишь в микроскоп, лечить его сложно, часты срывы. А тут — вот оно, простое и потому гениальное решение: прием 2-3-х фармацевтических препаратов и все здоровы! Не имеют особого значения важные когда-то в лечении язвы ограничения курения и приема алкоголя.

Даже несмотря на генетическую предрасположенность к язвенной болезни, можно есть что попало, переедать, волноваться и не спать… Зато врачи точно знают, что заразиться «язвой» можно через плохо вымытую посуду и поцелуи, а посему — лечить от НР надо всю семью. Ну не золотое ли дно открыли Маршалл и Уоррен?!Однако, открытие НР не убавило вопросов о язвенной болезни.

Например, почему язва «открывается» чаще всего в полнолуние, в октябре и январе?
Почему НР чаще находят у людей с 1-й группой крови, а рак желудка, который НР вроде бы провоцирует, встречается чаще при 2-й группе?

НР нашли во многих захоронениях, сделанных до н.э, но частым заболеванием язва стала лишь в конце XIX в. и никто не знает почему.

У многих язвенников НР не находят. Несмотря на то, что НР обвиняют в развитии 90% язв 12-перстной кишки, его там редко обнаруживают.

Две трети населения Земного шара являются носителями НР, который превалирует у курильщиков, пьющих алкоголь и пожилых людей, но риск «обрести» язву для них составляет 1% в год или 10% за всю жизнь («Rom J Intern Med.», 2004).

Одним из парадоксов НР-теории язвенной болезни является факт, что в Азии и Африке почти 100% населения инфицировано НР, но язвенной болезнью страдает всего 1% населения («Am J Gastroenterol» 1999, 94).

В России 80% населения инфицированы НР, из которых лишь 40% жалуются на диспепсию и только 15% из жалующихся заболевают язвенной болезнью.

В Европе язвенная болезнь встречается у 10% населения. Компания тотального уничтожения НР, проведенная в Германии и Англии, не выявила связи между наличием НР и раком желудка: сокращения случаев рака не произошло. В Японии, несмотря на уничтожение (эрадикацию) НР, рак желудка лидирует среди причин смерти (Kurihara,1998).

С другой стороны, в развитых странах за последние 25 лет произошло 10-кратное увеличение заболеваемости раком пищевода, который по темпам роста опередил все остальные опухоли, что некоторые врачи объясняют… эрадикацией НР (Glenn TF 2001).

Колонизация желудка НР происходит, как правило, в детстве через пищу и воду, немытые руки. Еще в начале 90-х г.г. почти все американцы имели НР, к концу ХХ века широкое использование антибиотиков, агрессивная эрадикация НР и гигиенические мероприятия практически избавили население от этой бактерии.

Директор Отдела Терапии (NYU), Президент Американского Общества инфекционистов Martin Blaser, MD, считает, что поскольку НР сосуществует с человеком всю его историю, он не может не иметь полезных свойств и, возможно, является компонентом нормальной микрофлоры желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), поэтому нельзя всех подряд избавлять от НР без негативных последствий.

Несколько групп исследователей предложили теорию, объясняющую происходящее: «Три года спустя после лечения от НР наши сотни пациентов имеют рефлюкс-эзофагит (заброс содержимого желудка в пищевод) вдвое чаще, чем инфицированные НР больные». Исследование 6000 больных показало, что чем более повреждена слизистая облочка желудка НР, тем меньше выражен рефлюкс (Gut).

Директор Гастроэнтерологической клиники в Кливленде Joel Richter, MD, так прокомментировал эти публикации: «HР не так уж плох. Все больше доказательств свидетельствует о том, что он имеет защитное действие для пищевода».

Директор Отдела эпидемиологии Национального института здоровья США Joseph Fraumeni, MD, и гастроэнтеролог из Бостонского медицинского центра Charles Bliss Jr., MD, подчеркивают, что лечение от НР и снижение инфицированностью НР ведет к резкому нарастанию изжоги, которой страдает сегодня более 20 миллионов американцев. Соответственно, из-за рефлюкса частота рака пищевода увеличивается на 8% каждый год.

Исследования 130 000 больных, проведенные Dr. Catherine de Martel в Stanford University (СА) с 80-х г.г., подтверждают защитные свойства НР для пищевода.

Недавние исследования показали, что НР увеличивает синтез гормонов лептина, снижающего аппетит (World J.Gastroenterоl, 2004) и грелина, вызывающего голод (Gut, 2003), и что после лечение от НР пациенты легко набирают вес и уровень холестерина в крови у них повышается (J. Digestive &Liver Disease).

«Все думают, что эпидемия ожирения, наблюдаемая в западных странах, связана с Big-Macs, — говорит Martin Blaser, MD, — но, возможно, есть еще причина — изменение нашей микроэкологии: впервые мы имеем поколение людей, не имеющих геликобактера».

Врачи и фармацевты всего мира обсуждают сейчас вероятную связь НР практически со всеми болезнями и синдромами, начиная от задержки роста и привычного аборта до аутоиммунных заболеваний, диабета и рака. Ведь это так просто, выгодно и удобно: вот он — враг, вот она — единственно спасительная таблетка. А поскольку носителями НР являются двое человек из трех, то связь любой болезни с НР можно легко «выявить»…

Подведем итоги.

НР — реальность, которая сосуществует с человеком на протяжении тысячелетий, и может вызывать при определенных обстоятельствах у небольшого количества носителей НР язву желудка.

Ни одно исследование до сегодняшнего дня не смогло опровергнуть положения, что язвы в желудке образуются лишь тогда, когда нарушены защитные механизмы организма. Обстоятельствами-«провокаторами» являются все состояния, при которых происходит снижение силы кислоты в желудке: стресс, старение, курение, неадекватное питание, прием алкоголя и средств от изжоги. Последние стали неотъемлемой частью ежедневной жизни американцев и рекомендуются к приему даже годовалым детям.

В такой ситуации, когда защитный «кордон» желудка снят, в организм легко проникают и приживаются различные микробы, меняется его бактериальный фон и свойства бактерий — постоянных обитателей ЖКТ. Из безобидных они превращаются в условнопатогенные и патогенные. Согласно данным, опубликованным в «Gastroenterol Hepatol» (2000, Mar.), прием антацидов ведет к повышенному росту числа H.pylori, Enterobacter, Staphylococcus и Probionibacterium.

Предлагаемое трехкомпонентное лечение язвы (2 антибиотика плюс средство, понижающее секрецию кислоты в желудке) легко может нарушить баланс микрофлоры кишечника, что ведет к немалым проблемам.

Кроме того, НР легко преобретает резистентность к препаратам. Директор Германского Национального центра по изучению НР, д-р Kist, заявляет, что большинство врачей не учитывает, что в настоящее время у 50% больных имеющийся штамм НР устойчив к антибиотикам, в 80-х — их было 30%. Прием неадекватного препарата не способствует излечению, зато усиливает резистентность НР.

Безусловно, развившуюся язву надо лечить всеми доступными средствами, и медикаментознная терапия играет главную, но не единственную роль. Важны диетарные, натуропатические и прочие методы, которые позволяют нормализовать защитные механизмы организма больного. Как считает доктор Bliss (OR), «стоит подумать дважды перед эрадикацией НР, и решение должно быть строго индивидуальным для каждого больного».

Хотя ориентированные только на фармакологическое уничтожение НР врачи отрицают возможность противостояния ему без лекарств, публикаций, доказывающих обратное, предостаточно. Например, исследования, проведенные в University of Illinois, Chicago, показали, что прием имбиря активно угнетает рост НР (Mahady GB, и соавт, Anticancer Res. 2003 Sep-Oct). Солодка издавна применяется в Европе для лечения язв ЖКТ.

Исследования, проведенные в институте медицинской микробиологии и вирусологии в Германии, показали, что ее экстракт уничтожает штамм НР, устойчивый к clarithromycin, одному из трех компонентов анти-НР протокола (Fukai T, и соавт, Life Sci. 2002 Aug 9). Исследования показали, что анти-НР свойствами обладает большое число растений: лук, чеснок, Thyme, evodia, бerberine, curcumin.

Совершенно неоправданной, мне кажется, является рекомендация чуть ли ни пожизненного приема препарата, тормозящего секрецию кислоты в желудке. Помимо дисбактериоза, у таких пациентов повышается риск развития различных воспалительных заболеваний — гастритов, панкреатитов, а также авитаминозов, в частности, пернициозной анемии и прочих «прелестей».

Именно эта рекомендация является, с моей точки зрения, причиной «триумфального» нашествия рака пищевода, хотя «теоретически» он должен был бы сойти на нет. Здесь, мне кажется, роль играет бездумность установки, а не сам НР. Причина в том, что искусственное торможение секреторной функции желудка ведет к нарушению его моторики.

Это, в свою очередь, вызывает заброс содержимого из желудка в пищевод, что и обусловливает повышенную частоту изжоги у «излеченных» от НР и провокацию развития рака. Но вместо нормализации секреции желудка, им опять прописывают «спасительную» таблетку от изжоги…

Вывод: Не может быть стандартного и примитивного решения в лечении больного человека. За каждый необдуманный шаг мы расплачиваемся здоровьем. И Природа, как в ситуации с НР, нам в очередной раз на это «намекает».
Поймем ли мы эти «намеки» и как отреагируем — определит наше будущее…